レーザ安全スクール参加申込フォーム

レーザ安全スクールへの参加申込は、下記のフォームをご利用願います。
合格登録者の方は氏名下欄に合格登録証番号5桁をご記入下さい。
会社名
又は団体名:
郵便番号: (半角:例 123-4567)
所在地:
(送付先)
*必須*
電話番号: (半角:例 03-1234-5600)*必須*
【申込責任者】
  ご氏名:
*必須*
  e-mail: (半角)*必須*
  所 属:
  役 職:
【受講者】
  フリガナ:
(全角)*必須*
  ご氏名: *必須*
  合格登録証
  番号5桁:
(半角:例 12345)
  所 属:
  役 職:
  レーザ機器
  取扱年数:
(半角)*必須*
一般  Iコース 35,000円 他コース19,000円/コース
賛助会員:
合格登録者:
 Iコース 32,000円 他コース17,000円/コース
会 期:1期
コース: (例:I,S1,S2,S3,S4,M1)
会 期:2期
コース: (例:S1,S2,S3,S4,M2)
JIS C 6802:2014
(5,300円):
JIS C 6803:2013
(3,700円):
JIS C 6804:2008
(3,200円):
参加費の
合計:
コメント: